(नियम ५ सँग सम्बन्धित)

टिकट
श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………..अञ्चल
……………………………..।
मेरो/हाम्रो नाममा खरिद भएको/प्राप्त भएको/झिकाएको निम्न विवरण भएको सवारी अस्थायी दर्ता गराउनका लागि लाग्ने दस्तुर र चाहिने अन्य निस्सा प्रमाणहरू यसै साथ राखी पेश गरेको छु/छौं । उक्त सवारी जाँच गरी मेरो र हाम्रो नाममा दर्ता गरी दर्ता प्रमाणपत्र पाउन
दरखास्त दिएको छु/छौं ।
१. सवारी झिकाउने (व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्था) को नाम थर –
२. ठेगानाः–
३. सवारीमा भएको दर्ता नं (साविकको) –
४. सवारीको किसिम –
५. सवारी बनाउने कम्पनीको नाम –
६. सवारीको मोडेल (निर्माण भएको साल) –
७. सवारीको चेसीस नं –
८. सवारीको इन्जिन नं –
९. सिलिण्डर संख्या –
१०. हर्ष पावर – सि.सि. –
११. सवारीको रङः–
१२. प्रयोग गर्ने इन्धनको किसिम –
१३. सवारीमा भएको इलेक्ट्रोनिक संचारको उपकरण (रेडियो, क्यासेट, टेलिफोन आदि) –

१४. सवारीको वजन क्षमताः–

(क) कुल वजन –
(ख) भारवहन क्षमता –
(ग) सिट संख्या –
१५. प्रयोग –
१६. चलाउने क्षेत्र –
१७. भन्सार तिरेको निस्साः–

(क) भन्सार कार्यालयको नाम –
(ख) प्रज्ञापन पत्र नं. –
(ग) रसिद नं. –
(घ) मिति ः –
१८. प्रवेश दर्ता प्रमाण पत्रको निस्साः–

(क) प्रवेश दर्ताको निस्सा दिने प्रहरी कार्यालयको नाम
(ख) प्रवेश दर्ताको निस्सा दिएको मिति –
(ग) प्रवेश दर्ता निस्सा नं.
१९. झिकाउने इजाजत पाएको निस्साः–

(क) निस्सा दिने कार्यालय –
(ख) निस्सा पत्र नं. –
(ग) मिति –
२०. अन्य प्रमाणको विवरण –
२१. अस्थायी दर्ताको लागि सिफारिस गर्ने संस्थाको नाम –
२२. अस्थायी दर्ता गर्नुपर्ने प्रमुख कारण –
दरखास्तवालाको –
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनका लागि
सवारी निरीक्षणको व्यहोरा
प्रदान गरिएको अस्थायी दर्ता नं. –
दर्ता मिति –
निरीक्षण गर्ने प्राविधिकको सही                     फाँटवालाको सही                                     दर्ता गर्ने अधिकारीको सही